EL COSTE DE LA BARRA LIBRE EN LA SOLICITUD DE ANÁLISIS

INTRODUCCIÓN

Cuando me invitó el Presidente del Ateneo de Málaga a participar en el ciclo Universidad-
Ateneo, oferté, a la defensiva, un tema sobre Bases Moleculares de la Nutrición y el Deporte. A los pocos días, agradecido por las atenciones que estaba teniendo la Institución conmigo, corregí el título y el tema de la charla con la idea de hablar de algo menos académico y más cercano a un auditorio mayoritariamente no profesional de la ciencias de la salud, de forma que quedó como “Nutrición y Deporte para la Salud con derivaciones estéticas sobre el gasto sanitario”.
Los legos en economía intuíamos, desde hace tiempo, que el desmadre del ladrillo no podría durar siempre y lo extraño era que perdurase. Tras el desastre, no detectado por las agencias que ahora nos castigan con malas notas, resultó que los ciudadanos tuvimos que reflotar bancos hundidos por el descalabro de negocios arriesgados, aportando fondos de los presupuestos del estado, pero lo que no imaginábamos era que el siguiente caladero donde pensaban obtener beneficios los especuladores financieros fuera la sanidad pública, ofrecida como carnaza para amansar la fiera del capitalismo. Ante un panorama de crisis ingobernable, con una tasa de desempleo que pone los pelos de punta, consideré oportuno reflexionar en voz alta sobre las responsabilidades de los gestores sanitarios en el evidente deterioro de la sanidad pública que parece no esperar otra cosa que el certificado de defunción para dar por concluida la etapa que la historia recordará como el Estado del Bienestar. Me propuse razonar sobre datos a los que no acierto a dar una explicación razonable desde el punto de vista asistencial ni económico. Este trabajo no es un artículo de opinión ni una “probanza de méritos” sino un análisis científico de un asunto serio. ¿Es recomendable sacrificar puestos de trabajo en áreas sensibles de I + D, a cambio de aparatos que no aportan nada a los conocimientos médicos pero que suponen una sangría de divisas sin ningún tipo de compensación evidente? Esta es la pregunta que traté de despejar durante mi charla, a la que tan buena entrada dio mi antiguo alumno Ginés Martínez con un cariñoso elogio del que quedo deudor.

PLANTEAMIENTO

El principal objetivo de los presupuestos asignados al Servicio Público de Salud debe ser alcanzar la eficiencia. Es decir, diseñar estrategias para conseguir la máxima cobertura social y obtener los mejores resultados al menor coste posible. Pero al margen de la obligatoriedad que tienen los dirigentes sanitarios de defender este principio, los profesionales que ejercen en los servicios públicos, responsables en última instancia del menudeo de los gastos, deberían, si se quiere por compromiso personal o, cuando menos, por estética, contribuir al sostenimiento del sistema actuando con una prudencia exquisita. Como estos alegatos generales suelen ser asumidos por todos voy a analizar un caso concreto, del que conozco los entresijos, para aportar datos sobre la gestión de recursos públicos. Me refiero a la llamada automatización de los laboratorios de análisis clínicos que se viene haciendo en Andalucía con propaganda ampulosa e inmerecida, al ensalzar la adquisición de máquinas todoterreno con gran capacidad de trabajo, que exigen poco personal, que utilizan una tecnología críptica, cerrada a la intervención de los técnicos y que actúan como el nombre con las que se las conoce, es decir, como robots. Y todo ello con el sacrificio de una sección especializada que, además de atender la asistencia clínica a un coste mucho más bajo, aportaba conocimientos científicos y técnicos con retornos económicos comprobables e impartía docencia a residentes de su especialidad y de otras especialidades que rotaban por el servicio, atraídos por la calidad de su trabajo.

EL MODELO DE TRABAJO EN EQUIPO ENTRE CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS SE AJUSTA AL MÉTODO CIENTÍFICO

La Sección de Determinaciones Hormonales de la Residencia Sanitaria Carlos Haya de Málaga, se reestructuró tras la resolución del Concurso de Méritos de convocatoria nacional celebrado en Madrid el 10 de octubre de 1975 que me concedió la plaza. En esas fechas me trasladé a la Clínica Endocrinológica del Women Hospital de Birmingham, Inglaterra donde permanecí un año formándome en Bioquímica Clínica y participando en trabajos de investigación. Lo que más llamó mi atención, además de aprender el modo de trabajo relajado, elástico y responsable de los hospitales ingleses, fue el compartir consulta con los clínicos que en ese centro formaban equipo con los bioquímicos. Así que cuando me incorporé al Hospital Carlos Haya, aparte de montar las técnicas de radioinmunoanálisis (RIA) de introducción reciente para la medición de las hormonas en sangre, lo primero que hice fue reunirme con los endocrinólogos (ginecólogos, pediatras, internistas) para proponerles la creación de una Unidad de Endocrinología (UE) desde la que elaborar protocolos con los que estudiar las enfermedades endocrinas que a partir de entonces y debido a la nueva tecnología que se implantaba, presentaban nuevas posibilidades diagnósticas. Ni que decir tiene que la propuesta interesó a todos y que la unidad virtual empezó a funcionar con sesiones clínicas semanales en el Laboratorio de Hormonas.

Hipótesis de trabajo
El modelo asistencial que procuré inculcar a mis colaboradores y defender en la UE, se basa en tres hipótesis que han demostrado su validez con la prueba experimental del trabajo diario.

1. La medicina es una ciencia
La primera hipótesis en la que baso mi actividad profesional defiende que la medicina es una
ciencia; que como tal utiliza el método inductivo para obtener resultados reproducibles; que dichos resultados deben ser dados a conocer a la comunidad científica que es quien sanciona la validez de las publicaciones.

2. El procedimiento diagnóstico se rige por el método científico
La segunda hipótesis expresa que el procedimiento diagnóstico se rige por el Método Científico (MC). El MC es una herramienta de trabajo, que emergió en el Renacimiento, para diferenciar la ciencia de la especulación. Uno de los que más aportaron a la consolidación del MC fue Galileo que junto con Kepler defendía las propuestas de Copérnico frente a las de Ptolomeo. El MC empieza por una observación original que da lugar a una pregunta. El científico, no solo debe hacerse una pregunta congruente, sino que, lo más importante, debe deducir la respuesta antes de cualquier experimentación. La principal aportación del MC es que la verdad de la respuesta que el científico imagina debe ser demostrada a través de un proceso experimental, pero la ciencia se construye a priori, antes de que el experimento venga a confirmar o a refutar la validez de la propuesta. Este concepto lo expone Ortega y Gasset con la claridad que le caracteriza en el Prólogo a la Filosofía de la Historia de Hegel. En 1609 Galileo recibió una carta de un antiguo alumno que desde París le informaba de que los holandeses habían construido un artilugio con lentes que lograba acercar dos o tres veces los objetos. Con estas escasas explicaciones Galileo se aplicó en la construcción de su famoso telescopio que, además de tener más resolución que el de los holandeses, corregía la inversión de la imagen al colocar una primera lente divergente. Con su telescopio probado y exhibido en Venecia, Galileo le escribe una carta a Kepler en la que le cuenta que cuando llegue el buen tiempo apuntará su telescopio a Júpiter y podrá comprobar “indubium”, sin titubeo, la existencia de los satélites de este planeta con lo que demostrará que no todo gira alrededor de la Tierra. Es decir, Galileo sabía lo que iba a ver, “sin titubeos”, antes de aplicar el método experimental. Pues bien, el procedimiento diagnóstico parte también de una observación, un reconocimiento, una exploración desde la que el médico debe hacer una pregunta que no es otra que inquirir por la razón del padecimiento del paciente y como científico que es, tiene que imaginar una respuesta, es decir, concluir en un diagnóstico. Para confirmar este diagnóstico el médico utiliza pruebas complementarias que son equiparables al proceso experimental del científico y, lo mismo que él, debe conocer la respuesta antes de recibir las pruebas. Por ello el solicitar cualquier prueba sin intención definida o todo tipo de pruebas, es una actitud no científica. En lo que se refiere a las pruebas de laboratorio el buen clínico debe limitarse a las estrictamente necesarias y, lo más importante, conocer los valores aproximados antes de que le llegue la respuesta del laboratorio. La barra libre de peticiones a discreción no solo es cara sino también poco científica. En eso consistían los protocolos que elaboramos en UE: definir las magnitudes bioquímicas que necesita el diagnóstico de cada una de las entidades clínicas de la endocrinología diaria.

3. El consenso no es un procedimiento científico.
La tercera hipótesis de trabajo se refiere a la afirmación de que el consenso no es científico. Como decía Galileo, se pueden poner de acuerdo un millón de personas en algo y no llevar la razón. El argumento de que esto se hace en este o aquel hospital puede pertenecer a la picaresca de los comerciales pero no a la ciencia.

RESULTADOS
Para no sumirse en la autocomplacencia, el científico tiene que publicar sus resultados, defenderlos en el foro de la ciencia y ponerlos a disposición de la comunidad científica una vez aceptados. Para la validación pública del modelo del Laboratorio de Hormonas (LH) solicitamos una ayuda al Fondo de Investigaciones Sanitarias para desarrollar el proyecto Coste/efectividad de las pruebas de función tiroidea, en el que se valoró el rendimiento del laboratorio con parámetros científicos. Para ello solicité colaboración al Departamento de Econometría y Estadística de la Facultad de Económicas de la Universidad de Málaga a la que respondió el Prof. Antonio Clavero que fue quien se encargó de hacer el diseño y valorar los resultados. Eligió estudiar el coste de los reactivos para la medida de la hormona TSH porque se ajustaba bien a protocolos diagnósticos y tenía una demanda amplia por parte de los clínicos. En el trabajo que se publicó en la Revista Española de Endocrinología, se describe el procedimiento de selección de datos y su tratamiento estadístico. Las conclusiones fueron que la aplicación de los protocolos diagnósticos establecidos en UE consiguió un ahorro significativo en el coste de reactivos de TSH durante el año 1990, en concreto se ahorró un 63%.
Con ser importante el capítulo económico, mucho más lo es la aportación que el especialista hace en la esfera clínica, docente y de investigación. Ya he comentado la amplitud de la dimensión docente que abarcó varios servicios y hospitales. El rendimiento clínico se demuestra por la permanencia de las sesiones clínicas a las que concurrían los especialistas en endocrinología de nuestro hospital y los del Hospital Clínico, así como médicos de otras especialidades cuando se trataba de establecer protocolos concretos no estrictamente endocrinos, como puede ser la medición de ciclosporina en los trasplantados de riñón, el seguimiento de los enfermos cardiacos tratados con miodarona, el diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison o gastrinoma etc.
Pero lo que merece reflexión aparte, en la que deberían participar los responsables sanitarios y los políticos, es si la investigación clínica debe ser favorecida o penalizada, si es más rentable que especialistas formados tras una largo periodo que comienza por una carrera universitaria de seis años, seguida de la formación durante cuatro años en el programa MIR cobrando un sueldo del Estado, acaben en el paro o es mejor que se les de una oportunidad para revertir el esfuerzo, que el Estado hace en su formación, con sus aportaciones personales. Si aplicamos un modelo termodinámico para explorar el rendimiento de los equipos asistenciales señalando como entradas las aportaciones de todos y cada uno de los miembros del grupo y como salidas las prestaciones sanitarias y los rendimientos docente e investigador, el mantenimiento del sistema requiere que, al menos, el valor de las entradas sea superior al de las salidas, porque el estado estacionario registrará perdidas inevitables en forma de entropía. Para la estabilidad de cualquier sistema se necesita que el aporte energético sea superior al gasto. Eso que se puede reconocer como producción en medicina se compone de las tres variables señaladas: asistencia, docencia e investigación. Los políticos españoles no acaban de creerse que el futuro está en la educación y en la investigación a pesar de los excelentes resultados que está dando la Masía del Barcelona formando jugadores que han elevado el prestigio del club hasta convertirlo en el más rentable del mundo. Parece como si siguieran escuchando el eco del desmadre de Unamuno cuando gritó su desafortunado ¡que investiguen ellos!, pero la realidad es que ningún país se puede sostener solo con agricultura y turismo. Lo más sangrante del panorama investigador español es que seguramente seamos el país europeo que más divisas gasta en importar jugadores (fútbol, baloncesto, balonmano etc.) y el que más cerebros exporta. El Laboratorio de Hormonas gestionó 16 proyectos de investigación que supusieron una entrada de recursos en el Hospital al tiempo que contribuían a aumentar su prestigio.
También publicó más de un centenar de artículos entre los que cabe reseñar dos trabajos en Lancet, cuatro en J Physiol y cinco en BBA, pero para no entrar en tecnicismos me limitaré a comentar un trabajo que se publicó en la revista de endocrinología más prestigiosa del mundo en el que se puede valorar, incluso en términos económicos, el retorno de la producción científica. Me refiero al siguiente: Increase in Plasma Thyrotropin Levels in Hypothyroid Patients during treatment due a defect in the Commercial Preparation.
En 1995 la Dra. Garriga, que se ocupaba del eje tiroideo, detectó una elevación paulatina en los valores de TSH en la población de hipotiroideos congénitos en tratamiento, grupo coherente sobre el que se hacía un seguimiento especial. Extendida la observación a todos los casos de hipotiroidismo, no congénito, se comprobó que también se producía un aumento de los valores de la TSH. Tras barajar varias posibilidades se postuló la hipótesis de que pudiera tratarse de un fallo del preparado comercial Levothroid que era el más usado por los pacientes tiroideos. Para tener una confirmación externa se solicitó al grupo de la Dra. Morreale del Consejo Superior de Investigaciones Científicas, que midiera la composición de las pastillas de varios formatos de Levothroid que se podían adquirir en cualquier farmacia. Realizadas todas las comprobaciones y estudios estadísticos resultó ser cierta la hipótesis del fallo comercial por lo que se envió el trabajo al Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism que lo acogió con un excelente comentario y lo publicó con rapidez. Este fallo descubierto por el Laboratorio de Hormonas estaba teniendo repercusiones médicas muy graves en toda España, sobre todo en los casos de cáncer de tiroides donde la actividad de la glándula tiroidea debe ser inhibida al máximo, cosa que se consigue frenando la producción hipofisaria de la hormona TSH, encargada de estimular el tiroides, mediante una dosificación adecuada de Levothroid. Si este fármaco tenía menos actividad de la especificada se corría el riesgo de no inhibir lo suficiente la TSH con lo que se podrían reactivar células tiroideas tumorales. También era peligroso no dar la dosis adecuada a los hipotiroideos congénitos cuyo desarrollo cerebral depende de la cantidad correcta de hormonas tiroideas: ese es el objetivo de la llamada Prueba del Talón, detectar la falta de hormonas tiroideas en los primeros días de vida y suplir su déficit con hormona exógena, como es el Levothroid. Está claro que este trabajo puede ser valorado en términos económicos además de los médicos, calculando los beneficios conseguidos con la instauración correcta de los tratamientos en todas las personas afectadas.
Además, como los damnificados abrieron una demanda judicial, el laboratorio responsable los indemnizó para eludir el juicio. Dudo mucho que con la automatización de los procedimientos analíticos y sin especialistas que ejecuten los protocolos, se puedan realizar estudios de este tipo.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Una máquina de las dimensiones de la que se comenta es costosa, su dudosa rentabilidad se consigue aumentando el número de determinaciones. Para eso debe nutrirse con las muestras de los estudios rutinarios de bioquímica procedentes de todos los Centros de Salud del Distrito, pero como esta carga de trabajo no es suficiente para compensar el gasto de financiación, se le suman las muestras de secciones que hasta ahora constituían Laboratorios de Especialidades, como Hormonas, Inmunología, que es un Servicio aparte del Laboratorio, Serología y todo ello administrado bajo una hoja de solicitud única que facilita las peticiones sin necesidad de justificación o de ajustarse a protocolos. Uno de los primeros acuerdos tomados por la Unidad de Endocrinología fue aceptar el
modelo de hoja de petición que diseñé inspirado en el que se utilizaba en Inglaterra. Este peticionario demandaba un resumen del cuadro clínico del paciente, una impresión diagnóstica, la medicación que tomaba y la obligatoriedad de escribir el nombre de la prueba que se solicitaba sin facilitar su petición a base de punteos en recuadros.
Una publicación divulgativa como ésta no es la más apropiada para analizar el coste asistencial que resulta de confundir el concepto de hormonas con el de los sustratos que controlan.
Baste comentar que las hormonas son algo así como el timonel de un velero encargado de gobernar el rumbo de una embarcación que hace el trayecto de Málaga a Melilla, por ejemplo. Está claro que
si ha de seguir la ruta prefijada y ese es el objetivo de las hormonas (la insulina es responsable de que la glucosa no suba por encima de unos valores ni baje por debajo de otros) el timonel deberá actuar de acuerdo a la entrada de los vientos, moviendo la rueda a un lado cuando rolan de levante y a otro cuando lo hagan de poniente, de norte o de sur. Es decir, las hormonas, como el timonel no hacen siempre el mismo trabajo, aunque ambos deben intentar mantener un rumbo constante dentro de unos márgenes estrechos, es decir, los valores de referencia de las hormonas dependen de las condiciones particulares del momento del estudio o lo que es lo mismo, su trabajo consiste en ajustar el medio interno a las necesidades fisiológicas. Por eso los estudios hormonales deben estar protocolizados y seguidos caso por caso. Esta es la razón por la que los especialistas se coordinaban en la Unidad de Endocrinología para discutir las variaciones que se presentaban y actuar en consecuencia. Poner a las hormonas al mismo nivel que los sustratos es borrar el rango jerárquico del control metabólico al que ha llegado la evolución al cabo de más de tres mil millones de años.

CONCLUSIÓN 1
Coste de reactivos
Pero lo peor no es lo que acabo de narrar, con ser muy grave. Lo peor es que cuando existía el Laboratorio de Hormonas, donde se cumplían los protocolos clínicos, se hacían unas cien determinaciones (100) diarias de TSH y ahora, tras ofertarse barra libre para las peticiones de hormonas, rondan las quinientas (500), es decir, puede que se estén haciendo unas 400 determinaciones de TSH innecesarias con resultados abrumadoramente normales. ¿Cuál es el coste de cada determinación de TSH? En la segunda edición del libro Diagnostic Endocrinology de 1996, M. Tabb Moore MD y Richard C Eastman MD publican que los costes de la determinación de la TSH son 24,97 dólares. No hace falta ser matemático para calcular el número de especialistas que
se podrían contratar con lo que está costando el mantenimiento de una máquina que es defendida por los administradores argumentando ahorro de personal. Hay que tener en cuenta que estoy manejando una sola hormona de entre las más de treinta que se ofertan y que las facturas se pagan en divisas en una situación de paro más que preocupante.

CONCLUSIÓN 2
Coste de personal
Para terminar no puedo dejar de denunciar que con la liquidación de la Sección de Hormonas del Hospital Carlos Haya se ha suprimido también mi actividad profesional en ese centro del que continuo recibiendo un sueldo y que mi labor como Director del Plan de Metabolopatías al que contribuí con el desarrollo de la técnica de RIA en sangre total recogida en papel de filtro, que permitió iniciar en España el cribado del Hipotiroidismo Congénito hace 38 años también se ha visto anulada. Costes ambos que habría que sumar a los que conlleva la robotización de los
laboratorios. ¿Se puede sostener un sistema público con estos planteamientos?

PROPUESTA
España hizo un esfuerzo importante con el plan ADO previo a las olimpiadas de Barcelona, obteniendo como compensación una respuesta colectiva más que satisfactoria. La capacidad artística e intelectual de este pueblo está fuera de toda duda, investigadores españoles dirigen alguno de los Institutos de Investigación más prestigiosos del planeta ayudando al progreso de las naciones de acogida. Mucho más beneficioso resultaría apoyar una especie de Plan ADO para I+D que empeñarse en obtener unos juegos olímpicos para Madrid cuando es conocido que además de glamour y publicidad, se acumulan deudas que se tardan decenios en amortizar. El sometimiento a la tecnología extranjera debería ser compensado con producción propia. El cambiar puestos de trabajo de especialistas bien formados por máquinas no ayuda a la recuperación. Los médicos formados en el programa MIR pueden aportar muchas más ideas e iniciativas para el progreso del país que las cadenas de robots que consumen presupuesto a la misma velocidad que eliminan puestos de trabajo.

Salvador Perán

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